RETIMUR - Asociación Afectados de Retina de la Región de Murcia

Características de las principales enfermedades degenerativas hereditarias de la retina

Con este texto pretendemos hacer un pequeño resumen de las características principales de cada enfermedad, pero ante todo, siempre debemos consultar a un experto, bien sea un oftalmólogo, especialista de retina o genetista.

Dada la complejidad en diferenciar algunos tipos de enfermedades, se hace clave un buen diagnostico que conlleva una serie de pruebas para que el afectado y su familia conozcan el verdadero nombre de la distrofia que padece.

Aquí relatamos las siguientes distrofias de retina:

 

1.       Retinosis Pigmentaria.

1.1               Sindrome de Usher

1.1.1          Sindrome de Usher tipo I

1.1.2          Sindrome de Usher tipo II

1.1.3          Sindrome de Usher tipo III

2.       Stargardt

3.       Distrofia de conos y bastones

4.       Distrofia cristalina de Bietti

5.       Amaurosis congénita de Leber

6.       Degeneración macular asociada a la edad

6.1               DMAE seca

6.2               DMAE húmeda

7.       Coroideremia

 

1.  Retinosis pigmentaria

 La retinosis pigmentaria no es una enfermedad única, sino un conjunto de enfermedades oculares crónicas de origen genético y carácter degenerativo que se agrupan bajo este nombre. Se caracteriza por una degeneración progresiva de la estructura del ojo sensible a la luz, la retina, que poco a poco va perdiendo las principales células que la forman, los conos y los bastones.

Produce como síntomas principales una disminución lenta pero progresiva de la agudeza visual que en las primeras etapas afecta predominantemente a la visión nocturna y al campo periférico, manteniéndose sin embargo la visión central.

Afecta a una persona de cada 3.700, aunque esta cifra es variable dependiendo del país y la región. Es la primera causa de ceguera de origen genético en la población adulta. Es más frecuente en los varones, siendo el 60% de los enfermos varones y el 40% mujeres.

Las primeras manifestaciones suelen tener lugar en la infancia o la adolescencia y tienen carácter bilateral (afectan a los dos ojos). La enfermedad avanza de forma lenta y paulatina con el paso de los años.

Los síntomas principales en las primeras fases consisten en ceguera nocturna, la cual comienza a manifestarse como escasa capacidad de adaptación a la oscuridad o pérdida de visión en lugares poco iluminados. El campo visual se reduce progresivamente dando lugar a lo que se conoce como visión en túnel, el enfermo debe girar continuamente la cabeza para visualizar lo que se encuentra a su alrededor.

Con el paso del tiempo aparecen nuevos síntomas, como disminución de la agudeza visual, destellos de luz (fotopsias) y en las fases avanzadas dificultad para la percepción de colores y ceguera.

 

1.1          Síndrome de Usher

El síndrome de Usher, también conocido como síndrome de Hallgren o síndrome de Usher-Hallgren, es un raro trastorno genético asociado a una mutación en uno de los diez genes determinantes vinculados al mismo. Es la principal causa de sordoceguera congénita y se hereda según un patrón autosómico recesivo.

Este síndrome se caracteriza por sordera y pérdida gradual de la vista. Los problemas auditivos se deben a un defecto en el oído interno, que en ocasiones puede afectar también al sistema vestibular, mientras que el déficit visual se asocia con retinosis pigmentaria (RP).

El síndrome de Usher es responsable de la mayoría de los casos de sordoceguera congénita.7 La prevalencia global estimada es de 3,5 afectados por cada 100.000 personas,8 aunque ésta varía dependiendo de los países o regiones concretas en los que existen estudios epidemiológicos.

En España, la prevalencia se estima en 4,2 por cada 100.000 niños nacidos vivos, mientras que en Colombia es de 3,2 por cada 100.000 habitantes, donde el 9% de los sordos padecen el síndrome.  En los Estados Unidos, se presenta en aproximadamente 1 persona de cada 23.000,1 de cada 28.000 en Noruega y 1 de cada 12.500 en Alemania.En Venezuela actualmente están haciéndose estudios epidemiológicos, destacando la altísima prevalencia de síndrome de Usher en la península de Macanao, que, con 76 afectados por cada 100.000 habitantes, es la mayor de América Latina.

Los afectados con síndrome de Usher representan aproximadamente una sexta parte de las personas con retinosis pigmentaria. El Usher I y II son las formas más comunes; la fracción de las personas con Usher III es significativa sólo en unas pocas áreas específicas, tales como Finlandia y Birmingham.La forma predominante en España es la del tipo II, con un 65% de los afectados, siendo el tipo I el restante 35%. Un estudio de los pacientes colombianos con Usher reveló que el tipo I es el más común, con alrededor del 70% de los afectados, teniendo una menor incidencia el tipo II (26%) y el III (4%).

Su clasificación se basa en el grado de sordera, edad a la que aparece la ceguera y la posible afectación al sistema vestibular, pero también a su vez, estos subtipos clínicos pueden subdividirse por el gen mutado en particular; las personas con Usher I tienen seis genes determinantes y una mutación en cualquiera de ellos produce la enfermedad. En el tipo II están implicados tres genes, pero basta con la mutación de uno solo de ellos, mientras que sólo un gen se ha asociado con el Usher III.

Como el síndrome de Usher se hereda de manera autosómica recesiva, tanto hombres como mujeres tienen las mismas probabilidades de heredar este síndrome, teniendo los hijos de padres que ambos son portadores de la misma mutación un cuarto de posibilidades de heredar la enfermedad y los niños de esos padres que no resultan afectados tienen una probabilidad de dos tercios de ser portadores. Así mismo, los hijos de padres que sólo uno de ellos es portador no tienen probabilidad de tener la enfermedad, pero sí de ser portador. Por lo tanto, la consanguinidad de los padres es un factor de riesgo.

Por lo general, los bastones de la retina se ven afectados en primer lugar, lo que conduce a ceguera nocturna (nictalopía) y a una pérdida gradual de visión periférica. En otros casos, hay degeneración temprana de los conos en la mácula, lo que lleva a una pérdida de agudeza visual central. En algunos casos, la visión de la fóvea está a salvo dando lugar a la visión de "donut" o en túnel del paciente: la visión central está intacta, pero hay un anillo alrededor de ella en el que la visión se deteriora.

 

1.1.1      El síndrome de Usher I

Las personas con Usher I normalmente nacen sordas y con frecuencia tienen dificultades para mantener su equilibrio debido a problemas en el sistema vestibular. Los bebés con Usher I suelen ser lentos para desarrollar habilidades motoras tales como caminar. Además, tienen dificultades de hacerse entender con el habla. Los problemas de visión comienzan a desarrollarse antes de la pubertad.

El síndrome de Usher tipo I puede ser causado por mutaciones en uno de varios genes determinantes diferentes: CDH23, MYO7A, PCDH15, USH1C22 y USH1G. Estos genes funcionan en el desarrollo y mantenimiento del oído interno, en estructuras tales como los estereocilios, que transmiten el sonido y el movimiento en señales al cerebro. Las alteraciones en estos genes pueden causar una incapacidad para mantener el equilibrio (disfunción vestibular) y la pérdida de audición. Estos genes también juegan un papel en el desarrollo y mantenimiento de la retina al influir en la estructura y función de las células fotorreceptoras y en células de soporte del llamado epitelio pigmentario de la retina. Las mutaciones que afectan la función normal de estos genes pueden dar lugar a retinosis pigmentaria y a pérdida de la visión que comienza a darse en la primera década de vida. El tipo I es más común en personas de ascendencia judía asquenazí y en la población francesa de Acadia (Luisiana). Otro gen en el cromosoma 21 se haya implicado en el Usher tipo I, identificado con el símbolo USH1E pero su función aún es desconocida. Ésta última variedad se ha descrito tan solo en una familia marroquí.

 

1.1.2      El síndrome de Usher II

Los afectados con Usher II padecen generalmente hipoacusia en vez de sordera, su capacidad auditiva no se degrada con el tiempo y usualmente tienen un sistema vestibular normal. El síndrome de Usher tipo II se da al menos con tanta frecuencia como el tipo I, sin embargo, el tipo II podría ser bastante más común que el tipo I, pero suele ser mal diagnosticado debido a la mayor dificultad de describir los síntomas. La pérdida de la visión generalmente se da en la segunda década de vida.

El síndrome de Usher tipo II puede ser causado por mutaciones en cualquiera de los tres genes diferentes implicados: USH2A, GPR98 y DFNB31. La proteína codificada por el gen USH2A, la usherina, se expresa en la membrana basal de la cóclea y la retina, entre otros tejidos. La usherina es fundamental para el correcto desarrollo y mantenimiento de estas estructuras, lo que podría explicar su papel en la pérdida de audición y de visión. El segundo gen codifica un receptor transmembrana localizado en el sistema nervioso central, mientras que el tercero codifica la whirlina, una proteína que parece implicada en la estabilidad y mantenimiento de las proyecciones de los estereocilios del órgano de Corti y en la formación del citoesqueleto de actina de éstas células.

 

1.1.3      El síndrome de Usher III

Por el contrario, las personas con Usher tipo III padecen una progresiva pérdida de la audición y aproximadamente la mitad tiene una disfunción vestibular. La pérdida de la visión también es progresiva. La frecuencia del síndrome de Usher tipo III es el más alto en la población finlandesa, pero se ha observado raramente en otros grupos étnicos, como en judíos de ascendencia asquenazí.

Las mutaciones en un solo gen, el CLRN1, se han relacionado con el síndrome de Usher tipo III. El gen codifica la clarina-1, una proteína que parece ser importante para el desarrollo y la homeostasis del oído interno y la retina. Además, podría jugar un papel esencial en la excitación durante la sinapsis en la percepción del sonido, visión y equilibrio.

 

2.  Enfermedad de Stargardt

La enfermedad de Stargardt, también conocida como distrofia macular de Stargardt, es una enfermedad ocular hereditaria que se caracteriza por una degeneración macular, la mácula es la zona central de la retina dotada de la máxima sensibilidad que permite la visión fina de los detalles. El inicio de los síntomas tiene lugar en la infancia o adolescencia, y se manifiesta por perdida de agudeza visual progresiva.

La primera descripción fue realizada en el año 1909 por el oftalmólogo alemán Karl Stargardt. En 1965 Franceschetti le dio el nombre de fundus flavimaculatus. Actualmente pueden denominarse indistintamente enfermedad de Stargardt o fundus flavimaculatus.

Se considera una enfermedad rara, se presenta un caso por cada 10.000 personas aproximadamente.

Es una enfermedad de transmisión hereditaria según un patrón autosómico recesivo. Está provocada por una mutación en el gen ABCA4, que codifica una proteína que sólo se manifiesta en la retina y tiene una función transportadora a través de la membrana de las células fotorreceptoras. Se conocen más de 558 mutaciones diferentes que pueden originar el mal.

Los síntomas más comunes de esta enfermedad son visión borrosa, zonas ciegas en el campo visual que se llaman escotomas y dificultad para adaptarse a las penumbras (lugares con poca luz). Aquellas personas que padecen la distrofia macular de Stargardt son muy sensibles a la luz y se ven obligados a usar gafas oscuras así como visera o gorra.

En las primeras fases la disminución de la agudeza visual es clara pero no se observa grandes alteraciones en el fondo de ojo. A medida que progresa la enfermedad, fragmentos ricos en lípidos se acumulan en la capa del epitelio pigmentario de la retina por debajo de la mácula, los cuales aparecen como manchas amarillentas. El epitelio pigmentario de la retina es una capa que se encuentra entre la retina y la coroides, que es la responsable de irrigar y nutrir a las células fotoreceptoras de la retina que son los conos y bastones. Estos fragmentos de lípidos se llaman lipofuscina. En los casos avanzado de la enfermedad, esta acumulación progresiva de lipofuscina provoca la atrofia de la mácula y del epitelio pigmentario de la retina.

 

3.  Distrofia de conos y bastones

La distrofia de conos y bastones es una enfermedad hereditaria que afecta al ojo y provoca perdida de visión. Se considera una variedad de la retinosis pigmentaria, presentándose con una frecuencia 10 veces inferior. Afecta a un niño por cada 40.000 nacimientos, siendo la alteración genética heterogénea, pudiendo estar implicados diferentes genes anómalos. Aparecen casos espóradicos, sin antecedentes familiares, y otros que presentan una herencia de tipo autosómico dominante, a veces autosómico recesivo o con herencia ligada al sexo.

Los primeros síntomas aparecen entre los 10 y 30 años y afectan a ambos ojos. Consisten en disminución progresiva de la agudeza visual, dificultad para la percepción de los colores (discromatopsia) y fotofobia. Posteriormente aparece ceguera nocturna y pérdida progresiva de la visión central, manteniéndose en principio el campo periférico, que acaba también por perderse. Evoluciona a ceguera legal con más rapidez que otras formas de retinosis pigmentaria.

Las anomalías de visión están causadas por afectación de la retina, donde se producen acumulación de pigmentos, especialmente en la región de la macula, que es la zona de la retina con mayor sensibilidad, afectando a las células fotoreceptoras principalmente a los conos y de forma secundaria a los bastones, estas células pierden su función causando la deficiencia de agudeza visual.

 

4.  Distrofia cristalina de Bietti

La distrofia cristalina de Bietti es una enfermedad ocular hereditaria poco frecuente que se hereda según un patrón autosómico recesivo, lo cual significa que ambos padres deben portar el gen anómalo para que su hijo pueda presentar la afección. Se caracteriza por la existencia de pérdida de visión en condiciones de baja luminosidad (ceguera nocturna), defectos en el campo visual (escotomas) que no afectan inicialmente a la visión central y disminución de agudeza visual de inicio precoz, alrededor de los 30 años. Los síntomas son progresivos y pueden provocar la ceguera legal alrededor de los 50 años, aunque la evolución es muy variable dependiendo de cada caso particular. El nombre de la afección proviene del oftalmólogo italiano Giovanni Battista Bietti (1907-1977) que en el año 1937 realizó la descripción de la entidad.

 

5.  Amaurosis congénita de Leber

La amaurosis congénita de Leber (LCA) es una enfermedad de la retina (retinopatía) de origen genético, caracterizada por un grave déficit visual en los niños desde los primeros meses de vida. Se produce una pérdida grave tanto de bastones como de conos en toda la retina desde el nacimiento. Supone entre el 10-18% de los casos de ceguera congénita y su incidencia es de 1 de cada 35.000 nacidos vivos. No debe confundirse con la Neuropatía óptica hereditaria de Leber que es otra enfermedad diferente, aunque ambas fueron descritas por el oftalmólogo Theodor Leber en el siglo XIX.

Se caracteriza por su gran heterogeneidad tanto clínica como genética, aunque su patrón de herencia es generalmente autosómico recesivo, se han descrito casos con herencia autosómica dominante. Hasta el momento se han descrito 13 variantes de la enfermedad, en 12 de las cuales se ha identificado el gen causante:

Tipo

Gen

Locus

Código OMIM

LCA 1

GUCY2D

17p13.1

204000

LCA 2

RPE65

1p31

204100

LCA 3

SPATA7

14q31.3

604232

LCA 4

AIPL1

17p13.1

604393

LCA 5

LCA5

6q14.1

604537

LCA 6

RPGRIP1

14q11

605446

LCA 7

CRX

19q13.3

602225

LCA 8

CRB1

1q31-q32.1

604210

LCA 9

desconocido

1p36

608553

LCA 10

CEP290

12q21.3

611755

LCA 11

IMPDH1

7q31.3-q32

146690

LCA12

RD3

1q32.3

610612

LCA 13

RDH12

14q23.3

612712

Todos estos genes se expresan preferentemente en la retina o el epitelio pigmentario de la retina.

 

6.  Degeneración macular asociada a la edad.

La degeneración macular asociada a la edad, DMAE, es una enfermedad del ojo ocasionada por degeneración, daños o deterioro de la mácula. La mácula es una capa amarillenta de tejido sensible a la luz que se encuentra en la parte posterior del ojo, en el centro de la retina. Esta área proporciona la agudeza visual, la que permite al ojo percibir detalles finos y pequeños. Cuando la mácula no funciona correctamente, las áreas del centro del campo visual empiezan a perder nitidez, volviéndose turbias, borrosas.

El tabaquismo, la edad avanzada, antecedentes familiares de DMAE, el alto nivel de colesterol en la sangre, entre otros, son factores influyentes. Recientes publicaciones han apuntado que la mutación del gen factor H podría ser una de las causas de la enfermedad, ya que las personas que presentan un mutación de este gen, poseen menos capacidad para controlar la inflamación causada por una infección cualquiera, lo cual podría actuar como desencadenante de la enfermedad.

La degeneración macular ocasiona diferentes síntomas en cada persona. Puede que al comienzo de la enfermedad sea imperceptible, sobre todo cuando la degeneración se produce en un solo ojo mientras que el otro se mantiene sano por mucho tiempo. Una rápida pérdida de la visión central es síntoma frecuente de que la persona padece de degeneración macular en ambos ojos.

En la cotidianidad podemos encontrar indicios de este enfermedad, como: líneas rectas que se ven distorsionadas, ver palabras borrosas, problemas para detallar y áreas oscuras o vacías en el centro de la visión.

 

Tipos de degeneración macular relacionada con la edad.

6.1          Seca o atrófica

Esta es el tipo de DMAE más frecuente y se asocia con pequeños depósitos amarillos en la mácula que se llaman drusas. Presenta pérdida visual gradual y lenta. Si la DMAE seca afecta sólo a un ojo puede que los síntomas no sean notorios. Este tipo de degeneración macular no tiene ningún tratamiento eficaz y tan sólo puede frenarse su evolución para que no se pierda la visión por completo.

6.2          Húmeda o exudativa

La degeneración macular asociada a la edad de tipo húmeda es la menos común y la más agresiva. Se desarrolla con la formación de vasos sanguíneos anormales en la parte posterior del ojo y estos empiezan a presentar fuga líquida; ocasionando distorsión de la retina. Una de las posibles causas de esta forma de la enfermedad es la falta de oxígeno en la retina, que provoca un proceso de angiogénesis. El tratamiento suele ser cirugía láser o, recientemente, el uso de fármacos antiangiogénicos inyectados directamente en el ojo como el ranibizumab.

Este fármaco además de frenar la enfermedad pueden aportar mejoría significativa en determinados casos. Actúa inhibiendo el factor de crecimiento de vasos sanguíneos, la proteína VEGF.

En caso de padecer algunos de los síntomas descritos anteriormente debería visitar a un oftalmólogo o a un licenciado en optometria. Aun así existen el conocido test de la rejilla de Amsler que puede resultar de ayuda para diagnosticar esta enfermedad. El diagnóstico precoz es fundamental para minimizar las consecuencias de la DMAE. Pueden realizarse distintas pruebas para catalogar la enfermedad. Entre ellas la angiografía fluoresceínica y angiografía con verde de indocianina así como la Tomografía de coherencia óptica (OCT) que permitirán determinar la extensión y el carácter de la lesión y el tratamiento más idóneo. Mientras mas a tiempo se realice en diagnostico mas posibilidad existirá de detener esta enfermedad.

 

7.  Coroideremia

La coroideremia es una enfermedad ocular hereditaria que se manifiesta por disminución progresiva de la visión que afecta a ambos ojos y comienza a hacer acto de presencia en la primera o segunda década de la vida. Se caracteriza por afectación de dos de las estructuras más importantes del ojo, la coroides y la retina.

El médico Ludwig Mauthner (1840-1894) realizó la primera descripción en el año 1872, y separó esta entidad de la retinosis pigmentaria con la que con frecuencia se confunde, la llamo coroideremia, creyendo que se producía inexistencia de coroides. Posteriormente se aclaró que se trataba de un trastorno progresivo y se definió con otros nombres, como atrofia coroidal progresiva o distrofia progresiva tapetocoroidal.

El trastorno es poco frecuente, se estima que existe un caso por cada entre 50.000 y 100.000 personas.

Tiene origen genético y transmisión autosómica recesiva, pues está causada por una mutación en el gen CHM , el cual se encuentra en el cromosoma X y codifica la proteína REP-1. Las mutaciones en este gen provocan por mecanismos bioquímicos la muerte celular. Debido a que el gen mutado se encuentra en el cromosoma X, la enfermedad afecta únicamente a hombres, las mujeres pueden ser portadoras y trasmitir el mal a sus hijos, pero no muestran ninguna alteración ocular.

Los síntomas iniciales consisten en visión nocturna deficiente (nictalopia), posteriormente el campo visual disminuye de forma progresiva y concéntrica. También es habitual la existencia de zonas ciegas o escotomas. Después de variós años de evolución se alcanza la llamada visión de túnel, que consiste en que unicamente permanece la visión central, perdiéndose toda la capacidad de distinguir lo que está situado en la perifería. Finalmente, dependiendo de la persona, pues cada caso es diferente, puede llegarse a la fase final en la que existe una ceguera completa.

 

Rodrigo Lanzón.

Vocal de comunicación en Retimur.

 

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